①ご依頼の種類（必須）
プリザーブドフラワーハーバリウムアクアジュエル

②店名・アトリエ名など（必須）

店舗名などは１４文字以内で記入をおねがいいたします。
文字数がはみ出る場合は一部を略させていただく場合があります。
（例：プリザーブドフラワー→プリザ）

③お名前（フルネームでご記入ください）(必須)

④お名前の掲載方法（必須）
フルネーム掲載氏のみ掲載名のみ掲載

⑤住所

記載していただいた住所までを掲載いたします。
正確な住所の掲載を控えたい場合は、市区町村程度までの記載でも結構です。
住所は都道府県名から記載してください。

⑥電話番号 (必須)

⑦ 電話番号掲載の有無
掲載する掲載しない

⑧メールアドレス (必須)

電話番号を記載されない方は、別の手段でお客様が連絡できるようホームページアドレスあるいはブログアドレス、ＳＮＳアドレスを記載してください。
電話番号もホームページ等アドレスも記載のない方は連絡自体が不可能ですので協会ホームページでのご紹介も控えさせていただきます。
メールアドレスを掲載した場合、皆様のアドレスに迷惑メールなどが急増してしまうため、メールアドレスの掲載は行っておりません。

⑨ホームページ等アドレス

ホームページやブログをお持ちの方で、リンクの掲載をご希望の方は記載してください。

ＩＰＳ協会の『会則』と『運営方針』に準ずることに同意の上で情報の掲載をご依頼ください。